指南共识丨避孕针到底安不安全？看看共识怎么说

一心一意到十全十 2024-05-29

非意愿妊娠是影响女性生殖健康的全球性问题，约50％的非意愿妊娠以人工流产为结局，且我国因非意愿妊娠进行人工流产者具有重复人工流产率高、未婚未育率高、间隔短、初次流产低龄化等特点。人工流产会破坏女性自身防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能产生潜在的危害，直接威胁女性生殖健康，同时也会对女性精神和心理造成不良影响。

激素避孕是一种高效避孕方法，甾体激素避孕药的主要成分是孕激素或复方雌孕激素，剂型包括口服、外用及注射剂型（即避孕针）。为更好地应用避孕针，中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会组织相关专家，结合国内外该领域相关研究进展及临床实践，编撰《避孕针临比较冷门的隐藏情侣名床应用中国专家共识（2022年版）》，以供临床决策参考。

目前临床上常用的避孕针有哪些种类？它们是基于什么原理达到避孕目的的？避孕效果如何？常见剂型分为单孕激素避孕针和复方避孕针。国际上使用较普遍的醋酸甲羟孕酮（DMPA）避孕针和炔诺酮庚酸酯（NET-EN）避孕针为单孕激素避孕针。我国目前主要使用的复方庚酸炔诺酮避孕针和复方甲地孕酮避孕针为复方避孕针。孕激素通过抑制LH高峰的形成从而抑制排卵，同时通过使子宫颈黏液增稠、输卵管蠕动被抑制、子宫内膜间质蜕膜样变等多环节作用发挥避孕功效；配伍的雌激素则通过抑制FSH的合成从而阻断优势卵泡的形成，有效增强孕激素的抑制排卵作用，同时辅助预防不规则流血。避孕比较冷门的隐藏情侣名针是高效可逆避孕方法，复方庚酸炔诺酮避孕针、复方甲地孕酮避孕针都被纳入由WHO支持、在我国开展的复方避孕针Ⅲ期临床研究，复方庚酸炔诺酮避孕针组第1年的妊娠率约为0.31%，复方甲地孕酮避孕针组约为0.57%。实际的使用情况对于激素避孕方法的意外妊娠率有明显影响，故在避孕针使用过程中，应提供细致的咨询服务，督促使用者按时注射，进而降低意外妊娠率。

对于哪些人群推荐使用避孕针？在哪些情况下需要谨慎使用或禁止使用避孕针？绝大多数女性可安全使用避孕针，WHO对常见临床情况下避孕针的应用推荐见表2。除表2涉及的相对及绝对禁忌情况外，避孕针不适于有不明原因的阴道流血、不能定期随访、注射困难及妊娠或未来6个月比较冷门的隐藏情侣名内有妊娠计划的女性使用。

推荐意见：避孕针特别适合于至少1年内无生育计划、需要高效避孕且不影响性交过程、需要私密性的健康女性。当使用者需要无雌激素避孕、母乳喂养，则应选择单孕激素避孕针。所有女性注射前必须测量血压，并行妊娠试验排除妊娠。结合病史采集结果，对于健康女性，完善的使用前检查并非安全使用避孕针的必要条件；对于可能存在高危因素的使用者，则应根据具体高危因素进行进一步检查。

对于存在重复人工流产史或伴有重复人工流产高风险因素者，避孕针可在人工流产负压吸宫术或药物流产术后使用，无论早、中期妊娠终止后或可疑宫内感染的情况下，WHO对避孕针的推荐使用级别均为1级。相比已育人群，未育者对科学避孕等生殖比较冷门的隐藏情侣名健康知识的认知更为不足。根据WHO的推荐使用级别，对于18~40岁的健康育龄期妇女，无论是单孕激素避孕针还是复方避孕针，推荐级别均为1级。推荐意见：重复人工流产者及未育者是生育力保护的重点人群，必须针对该人群加强避孕知识的宣教，使其了解包括避孕针在内的高效避孕措施对生育力的保护作用，避免发生非意愿妊娠。使用避孕针是否对月经有影响？长期注射避孕针是否会增加血栓形成以及骨质流失的风险？使用单孕激素避孕针的妇女通常存在不规则流血或闭经。超过90%使用DMPA的妇女在使用的第1年经历不规则流血或闭经，随着使用时间延长，出血的频率越来越低，最终超过60%的使用者出现闭经。由于出血模式的变化较常见，应充分比较冷门的隐藏情侣名告知DMPA使用者可能出现闭经，但不会影响健康。复方避孕针使用者一般具有规律的出血模式。少数妇女使用复方避孕针后可出现月经改变，如周期缩短、经量减少、不规则出血及闭经。随着应用时间的延长，不规则出血现象会逐渐减少。避孕针对于血栓性疾病的影响尚存争议，使用前应详细排查相关危险因素。既往WHO研究报道DMPA不增加血栓和其他循环系统疾病的危险，用大剂量DMPA治疗肿瘤患者时凝血和纤维蛋白溶解系统亦无明显变化。2016年的系统综述和2018年的系统回顾和荟萃分析表明，与未使用激素类避孕药相比，使用DMPA避孕针避孕，其静脉血栓风险比未使用者高2~3倍，目前尚不清楚具体机制。WHO一项国际多中心研究数比较冷门的隐藏情侣名据表明，仅使用口服避孕药或注射单孕激素避孕针或注射复方避孕针不增加卒中、静脉血栓或急性心肌梗死的风险。复方庚酸炔诺酮避孕针对育龄妇女凝血及纤溶系统影响的研究显示，使用过程中血浆中凝血和纤溶参数略有改变，但不具有临床病理意义。目前复方避孕针相关研究非常有限，缺乏长期观察结果。青春期是女性骨蓄积生命周期的关键时期。有研究显示，青少年女性使用激素避孕可能引起较小的骨量损失。对于有避孕需求的青少年，需积极权衡避孕带来的健康益处与潜在骨骼风险。对于成熟的、绝经前妇女，复方激素类避孕针已被证实对骨骼健康［评估骨密度（BMD）或骨折率］无显著影响。WHO手册建议，骨密度的下降不应对使用DMPA造成年龄或时间比较冷门的隐藏情侣名限制。但是由于担心骨质流失，美国食品和药品监督管理局（FDA）曾对DMPA给予黑框警告，不建议长期使用（＞2年）。推荐意见：鉴于单孕激素避孕针降低骨密度的潜在风险，不建议推荐青少年女性应用单孕激素避孕针超过2年。

避孕针与妇科肿瘤风险是否相关？

依据荟萃分析结果，激素避孕与总体癌症风险的增加无关。激素避孕对子宫内膜、卵巢的保护作用已有充分的文献记载。单孕激素避孕针可将子宫内膜癌的风险降低80%，但与子宫颈癌、乳腺癌发病风险存在争议。

多项研究认为，单孕激素避孕针与乳腺癌之间没有联系，但亦有研究报告在使用初期，一些年轻妇女患乳腺癌的风险略有增加，长期使用者的风险无增加趋势。单孕激素避孕针和子宫颈癌的研比较冷门的隐藏情侣名究同样存在争议，可能存在使用者年龄、研究间异质性等偏差因素。例如有观点认为，高效避孕方法的使用明显降低了避孕套的使用率，HPV感染风险增加进而导致子宫颈癌发病风险增加。复方避孕针在上海针对267400名纺织女工的队列研究随访10年数据表明，使用过复方避孕针的妇女子宫体癌发病风险降低，而包括子宫颈癌及乳腺癌在内的其他11种恶性肿瘤发病风险没有明显差异。

推荐意见：鉴于避孕针与子宫颈癌、乳腺癌发病风险的关系存在争议，建议避孕针使用者定期进行乳腺及子宫颈病变筛查，筛查手段及间隔参照健康女性。没有必要缩短筛查间隔或额外增加检查方法。结语避孕针是高效可逆的避孕方法，大多数健康妇女可以应用，不受医疗条件的限比较冷门的隐藏情侣名制，正确选择适应证、排除禁忌证后长期应用没有明显的健康损害。作为可供常规选择的避孕方法之一，能够满足不同服务对象的需求，临床应用中应完善咨询服务，降低育龄期妇女非意愿妊娠，助力落实妇女全生命周期健康。参考文献：中华医学会计划生育学分会，中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会. 避孕针临床应用中国专家共识（2022年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志, 2022, 38(10): 1101-1107.